结构VISION|2019,心脏瓣膜病飞跃之年(ESC年度精华总结)

发布时间:2020-01-16   

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正如万物循环往复的自然法则,经过数十年的变迁,瓣膜性心脏病又从头登上了心血管范畴的舞台中心。

跟着社会人口学的改动和人口老龄化开展,印象学的前进以及对经导管介入医治技能的重视招引了越来越多的临床医师、研讨人员、工程师、设备制造商和投资商到这个范畴中来,也改动了临床医治的格式。

从多种意义上讲,2019年是VHD腾跃之年。

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流行病学趋势

在28个国家/区域的222个中心进行的EURObservational Research Program VHD II查询展现了VHD人口结构的改动及其对临床医治的影响¹,研讨对7247例VHD患者进行了挂号注册。

与2005年进行的类似查询比较,首要发现包含:VHD患者的年纪上升²,主动脉瓣疾病患者的医治更契合攻略,以及经导管介入医治的份额逐步添加。 

印象确诊

多模态印象关于VHD的开始确诊、疾病发展监测、拟定经导管医治和手术干涉的计划以及随后的随访至关重要。 

瓣膜

超声心动图仍是VHD的一线印象学检查办法。

一项对AS患者超声心动峰值和均匀流速在不同调查者间进行的可重复性研讨显现:与主动脉瓣狭隘患者的均匀压差丈量比较,峰值流速的可重复性更高。研讨标明峰值流速应该是作为主动脉瓣狭隘发展随访的首选方针³。峰值流速 5m/s,射血分数 60%的无症状患者逝世率添加,存在这些高危要素的患者应考虑前期干涉⁴ 。

当超声心动图丈量成果不一致时,欧洲心脏病学会攻略主张运用计算机断层扫描的钙化积分来评价主动脉瓣狭隘的严峻程度⁵。该范畴的发展包含对瓣膜钙化的最佳评分体系⁶,一项大型的世界多中心研讨证明了该办法的确诊准确性及对疾病发展和临床事情发作的猜测才能。

运用氟化物作为钙化活性符号的正电子发射断层扫描成像,能够在超声心动图或CT显现之前就检测出前期的生物人工瓣膜退化办法研讨VHD继发的心肌危害。

例如,在原发性二尖瓣关闭不全中,经过CMR识别出的心肌纤维化与室性心律失常的发作率添加密切相关,一起超声心动图整体纵向应变受损与受试者术后长时间不良预后相关¹⁰。运用斑驳追寻超声心动图评价630名主动脉瓣狭隘患者左心室机械涣散对预后的影响,1.10;P 0.001]¹¹。相同,心内膜,心肌中部和心外膜纵向应变才能下降可猜测211例严峻主动脉瓣狭隘患者的症状状况,而心内膜纵向应变可独立猜测心血管疾病的逝世率¹²。扩展这一概念,对735例无症状的中度或重度主动脉狭隘患者的心脏危害进行超声心动图四阶段分级体系能够较规范的临床变量供给更多的有关临床预后的信息¹³。

心肌纤维化是主动脉瓣狭隘左心室功用失代偿的首要原因,可经过CMR办法直接调查¹⁴。AS确诊一旦树立,纤维化发展敏捷,且在瓣膜置换后仍会继续存在,并与长时间预后不良相关¹⁵·¹⁶。

正在进行的EVOLVED实验将确认对无症状严峻主动脉瓣狭隘伴有前期纤维化的患者尽早进行外科主动脉瓣置换术及经导管主动脉瓣植入术是否能够改进其临床结局。

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医学医治发展

与其他首要的心血管疾病不同,VHD缺少卓有成效的医治办法。

现在许多研讨致力于确认新的医治方针,特别是主动脉瓣狭隘的患者。在367 703例英国BIOBANK的参加者中,肥壮与主动脉瓣狭隘的危险添加相关,因而研讨强调了减轻体重作为防备战略的潜在重要性¹⁷。

临床研讨也强调了血小板活化在主动脉瓣狭隘发展中的作用¹⁸,而 Lp与主动脉瓣钙化添加、主动脉瓣狭隘发展加速以及介入或逝世的危险添加有关¹⁹,是极有期望的医治方针。因为他汀类药物可添加 Lp²º,个体化的医治或许有必定的必要性。

钙化是主动脉瓣狭隘的发展的首要驱动力,也是新式印象技能和潜在医治战略的研讨方向。比如正在进行的SALTIRE II和BASIK II随机对照实验²¹。一项针对超越100万名受试者的瑞典人群研讨证明,主动脉瓣狭隘与缓慢肾脏疾病之间存在相关,这或许与钙和磷盐代谢改动有关²²;一项针对2785例患者的非随机研讨标明,在TAVI之后,运用肾素-血管严峻素体系抑制剂可显着下降左心室容积、心肌肥厚和心血管逝世率²³,现在需求随机对照实验证明。 

经导管介入医治

主动脉瓣 

在2019年,低手术危险患者经导管主动脉瓣植入术的两项里程碑式实验宣布后,TAVI的重要依据缺口得以弥合²⁴·²⁵。

PARTNER 3实验是在手术低危险患者进行的比较TAVI和外科主动脉瓣置换术的随机对照实验²⁴ ,1000例症状严峻的低危险AS患者随机分为SAVR或TAVI两组,TAVI组运用球囊扩张式Edwards SAPIEN 3经导管心脏瓣膜。实验排除了二叶瓣变形或高危险解剖特征的患者。研讨首要结尾为逝世、中风或再次住院的联合结尾在医治人群中的非劣效性和优效性。1年时,TAVI组的首要结尾显着低于SAVR组,首要是因为再次住院率下降所造成的。首要血管并发症、新的永久性起搏器植入或轻度瓣周漏的发作率无显着差异。

相同,在 Evolut低危险实验中²⁵,1468例低手术危险有症状的严峻主动脉瓣狭隘患者随机分为SAVR或TAVI组。24个月时,TAVI组的首要结尾的发作率为5.3%,而SAVR组为6.7%[差异-1.4%;95%贝叶斯可信区间差-4.9 至 2.1;非劣性的后验概率 0.999]。TAVI患者的30天致残性中风发作率较低,急性肾功用损害和房颤发作率较低,但中度或重度主动脉反流和起搏器植入的发作率较高。

以上的两个研讨再加上曾经的里程碑研讨,在各个手术危险类别中充分地树立了TAVI和SAVR的依据,建立TAVI作为严峻主动脉狭隘的医治办法不再取决于手术危险。

此外,涵盖了整个手术危险规模的归入七项随机实验8020名患者的荟萃剖析显现:与SAVR 比较,TAVI的1年全因逝世率显着下降,中风危险显着下降的剖析标明,TAVI现已成为AS各个手术危险层患者的惯例医治。

一项比较14487例SAVR患者和6062例的TAVI患者的低手术危险研讨显现:与SAVR比较,TAVI的住院期间及30天生计率更高。

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如安在TAVI和SAVR之间进行挑选?

其依据现已不再是手术危险。现在,心脏小组应权衡临床和解剖学特征,确认经股TAVI代替SAVR作为有症状的严峻主动脉瓣狭隘的默许医治办法,拟定AS患者的个体化最佳医治挑选。

未来的研讨将需求处理现在尚存的一些不确认要素以进一步改进预后,包含:

·评价年青和无症状患者的TAVI

·评价运用预界说的临床和超声心动图评价办法以评价THV耐久性²⁸⁻³¹

·对主动脉瓣二叶瓣变形疾病和伴发冠状动脉疾病进行更具体的评价,然后削减永久起搏器的植入

·确认抗栓医治的最佳短期和长时间计划

·拟定瓣膜中心的职业规范及技能规范以确保临床成果与预后同随机对照实验相一致³²

中风和经导管主动脉瓣植入

中风是TAVI稀有但或许具有破坏性的并发症,会影响日子质量、独立日子才能和生计。

脑保护设备旨在经过在TAVI手术过程中捕获或分流碎屑来削减脑栓塞的危险。患者水平倾向匹配剖析包含SENTINEL US IDE研讨³⁴,CLEAN-TAVI研讨³⁵,和SENTINEL-Ulm研讨³⁶。成果标明,与无保护措施比较,具有两层过滤器CPD TAVI与无保护措施的卒中发作率显着下降。

可是,此汇总剖析包含来自非随机研讨的数据³⁶,大型随机实验没有显现运用CPD可显着下降中风。 

不同经导管主动脉瓣植入设备的比较

现在缺少直接比较不同TAVI设备的数据。

在739例AS患者中的SCOPE I研讨³⁷将自胀大的Symetis ACURATE Neo瓣膜与SAPIEN 3球囊扩张瓣膜进行了随机比较。首要结尾包含:全因逝世率,任何中风,危及生命或致残性出血,首要血管并发症,需求干涉的冠状动脉堵塞,急性肾损害,因瓣膜相关症状而从头住院医治或充血性心力衰竭,因为中等或严峻的人工瓣膜反流及瓣膜狭隘需求再次干涉),其在ACURATE Neo和SAPIEN组分别为24% 及16%。ACURATE Neo没能到达非劣效性规范[肯定危险差异7.1%,P=0.42],而且非有必要剖析显现了SAPIEN 3 THV的优越性,-1.3至-12.9%;P=0.016。首要是因为急性肾损害发作率较低[3比11]和中度或严峻的人工主动脉瓣关闭不全更低[10vs.34]。

比较自扩张式Evolut和球囊扩张式SAPIEN的类似研讨SCOPE II正在进行,等候成果的报导。

外科小生物瓣中瓣中瓣的TAVI 

在外科小生物瓣膜中进行瓣中瓣的TAVI能够添加逝世危险。在这种状况下施行瓣膜裂开技能能够改进剩余压差。

在75人参加的多中心注册研讨中,THV植入后当即进行BVF时,血流动力学成果改进,没有呈现主动脉根部决裂或调查到冠脉堵塞。小生物瓣膜TAVI中的运用这一新式概念和相关的BASILICA技能³⁹需求与外科再次手术进行比较。

二尖瓣 

COAPT⁴º及MITRA-FR⁴¹是对虽然有药物医治,但依然存在症状性HF的中重度二尖瓣反流患者中运用MitraClip设备进行为导管缘对缘修正的安全性和有用性进行评价的随机对照实验。

两个研讨成果的抵触引发了广泛评论,近20篇社论文章企图剖析研讨之间纤细差异及其在临床实践中的施行状况⁴²。一起,两项研讨的延期调查标明,MITRA-FR的24个月的随访成果没有改动,MitraClip植入对全因逝世率或HF住院无影响。

但在3年的随访中,COAPT研讨对逝世及心衰再住院的影响则愈加显着[逝世和HF再次住院的复合结尾58.8%vs.88.1%,HR 0.48⁴⁴ ,一个或许的解说是左心室舒张末容积及有用反流口面积成份额及不成份额的MR⁴⁶,这种份额在左心室不同步或乳头肌功用障碍患者中失调,由此能够解说两个实验之间的差异并等候前瞻性验证。

COAPT在2年时的本钱效益剖析证明,整体干涉本钱较高,但依据当时在美国的门槛而言,经济价值是能够承受的⁴⁷。

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MitraClip缘对缘修正已有大规模的临床经验和成果数据,Carillon MitralContour体系在承受攻略辅导药物医治的患者中也进行了随机及假手术组对照研讨⁴⁸。在12个月时,运用此体系进行直接瓣环成形术使MR反流量显着下降并伴有左心室容积削减。且6分钟步行及 美国纽约心脏病协会分级功用改进。可是,该实验针对临床结尾没能到达满足效能,MR削减程度未能到达MitraClip缘对缘修正术后的MR削减水平60-70%⁴⁹。

一起,继发性二尖瓣关闭不全手术医治的支撑依据依然很少。二尖瓣瓣环成形术是外科二尖瓣修正最常用的技能,短期能够下降MR,改进症状,反转左心室重构。

虽然最近单中心研讨报导10年随访MR的复发率较低,但这些成果是否耐久,是否能下降逝世率仍不清楚⁵º。需求进一步的高质量研讨,以完善此高危人群中各种药物和介入医治计划的挑选规范。在现在的依据根底之外,还需求探究 MitraClip的其他习惯证,并研讨其他经导管设备的人物。

三尖瓣

三尖瓣疾病的经导管战略仍处于前期阶段。

解剖学应战包含瓣环大,瓣膜/瓣环的钙化缺乏,附近右冠状动脉以及瓣膜安排软弱等,现在测验的医治办法包含缘对缘修正,对合改进术,瓣环成形术,异位腔三尖瓣瓣膜植入术。虽然运用MitraClip设备的前期成果证明了其用于医治三尖瓣反流有必定期望,但数据远小于二尖瓣介入医治⁵²,⁵³。

最近的研讨标明经导管介入医治与药物疗法比较具有潜在的优势⁵⁴,未来实验需求处理的首要问题包含三尖瓣关闭不全的前期干涉是否有利,二尖瓣和三尖瓣联合手术是否能够改进手术成功率和临床成果。

肺动脉瓣 

自人类初次进行为导管肺动脉瓣植入术以来,已有二十年的前史。现在TPVI已成为医治肺动脉瓣狭隘的金规范。

在845例运用MelodyTM瓣膜进行TPVI的患者的多中心回忆性剖析中⁵⁵,TPVI相关事情的复合结尾发作,每人每年发作率为 4.2%,证明了在先天心脏病患者傍边一大部分人群的手术作用。但长时间随访存在感染性心内膜炎的长时间危险,因而有必要采纳防备措施⁵⁶。

感染性心内膜炎

虽然在印象学,抗生素医治等方面取得了前进,但针对3116例感染性心内膜炎的成年患者的EURO-ENDO前瞻性挂号证明了不良预后依然存在。

人工瓣膜心内膜炎的确诊一般很困难,ESC攻略主张在困难的状况下运用¹⁸F-氟脱氧葡萄糖PET成像⁵⁸。在173例左边心膜的患者中,运用¹⁸F-氟脱氧葡萄糖PET成像进行确诊与预后相关首要结尾的发作率显着升高;在那些人工瓣膜感染中[HR 2.7,P=0.04],中等强度的瓣膜吸取与新的栓塞事情相关[HR 7.5,P=0.03]⁵⁹。

定论

经过心脏内科医师和心脏外科医师之间的开放式协作,在VHD办理方面的最新发展令人瞩目。不断创新、选用多学科的心脏团队来个体化办理患者,并经过专业瓣膜中心网络协作将会进一步改进瓣膜性疾病患者的预后。

下一个迫切需求处理的问题是将这些发展向低收入和中等收入国家进行全球性推行。


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